申請人:（蓋章）
法定代表人:(簽字、蓋章)

產(chǎn)地名稱：

填報日期: 年 月 日

附報材料
（1）產(chǎn)地的區(qū)域范圍、生產(chǎn)規(guī)模；
（2）產(chǎn)地環(huán)境狀況說明(產(chǎn)地環(huán)境空氣、水、土壤及距周圍工廠、公路、污染源情況,產(chǎn)地施肥、用藥(或飼料、防疫)及生產(chǎn)管理措施、環(huán)境保護情況)；
（3）無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計劃(三年內(nèi)主要品種的生產(chǎn)計劃，面積（公頃、萬頭、萬只）,種植(養(yǎng)殖)開始日期,生長期,產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量)；
（4）無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施（申請人制定的本單位的質(zhì)量控制技術文件）；
（5）專業(yè)技術人員的資質(zhì)證明（專業(yè)技術職務任職資格證書復印件）；
（6）保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標準和規(guī)范的聲明；
（7）產(chǎn)地認定部門要求提交的其它材料。

填表說明
1、 申請書請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用a4紙打印,字跡整潔、術語規(guī)范；一式4份,每份加蓋紅章，印章清晰。
2、 表內(nèi)1至7頁由申請人填寫,可附頁。法定代表人、填表人簽字一律手簽。
3、 主要產(chǎn)品種類和產(chǎn)量：產(chǎn)量填寫單產(chǎn)（種植業(yè)）、年產(chǎn)量。
4、 生產(chǎn)管理形式：在表內(nèi)所列形式“□”內(nèi)劃“√”，并填寫欄內(nèi)內(nèi)容。
5、 防疫條件與設施：指養(yǎng)殖場所擁有的條件與設施，如消毒池、獸醫(yī)室等相關設施、儀器。
6、 農(nóng)藥名稱、肥料名稱、獸藥名稱、漁藥名稱，請?zhí)顚懲ㄓ妹�稱和商品名稱。
7、 農(nóng)藥使用情況（第3頁）、肥料使用情況（第4頁）、農(nóng)藥及其它化學劑（第5頁）、獸藥（第6頁）、漁藥及其它化學劑（第7頁）欄要填寫規(guī)范，不得缺項。
8、 飼料添加劑：自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細配方及生產(chǎn)許可證。
9、 生產(chǎn)基地現(xiàn)場檢查情況:由受理申請并組織現(xiàn)場檢查的單位填寫。

保證執(zhí)行無公害農(nóng)產(chǎn)品標準和規(guī)范的聲明

本產(chǎn)地在生產(chǎn) 過程中，嚴格執(zhí)行有關無公害農(nóng)產(chǎn)品標準，現(xiàn)就此作如下聲明：
⑴本產(chǎn)地管理人員、技術人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握無公害 標準，并保證在生產(chǎn)過程中落實無公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施，確保本產(chǎn)地產(chǎn)品符合質(zhì)量安全要求；
⑵本產(chǎn)地管理人員、技術人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握并嚴格執(zhí)行無公害 生產(chǎn)技術規(guī)范，決不使用國家禁止使用的各類農(nóng)業(yè)投入品，規(guī)范使用國家限用的各類農(nóng)業(yè)投入品；
⑶接受（填省級主管單位）及有關部門對本產(chǎn)地與無公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)有關的檢查及資料復核。
申報單位：（蓋章）
法人代表：（簽字）
日期：