2017醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案
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【2017醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案】
為深入貫徹黨的十八大和十八屆六中全會精神，以改革創(chuàng)新統(tǒng)領工作，加快醫(yī)院發(fā)展步伐，發(fā)揮區(qū)域內中醫(yī)龍頭帶動作用，積極打造中醫(yī)有特色，西醫(yī)有能力，中西結合有優(yōu)勢的現(xiàn)代化中醫(yī)醫(yī)院，根據(jù)區(qū)政府和市衛(wèi)生局“十三五”規(guī)劃以及本院“十三五”發(fā)展目標，經研究，決定正式啟動三級中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作。為確保創(chuàng)建工作扎實、有序推進，結合工作實際，制定此創(chuàng)建實施方案。
一、指導思想：
(一)實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
(二)以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。
(三)強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質量核心制度，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
(四)質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系：
(一)一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。
(二)二級管理部門：各分管院長。
(三)三級管理部門：相關職能科室。醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。
(四)四級管理部門：各科室負責人及科室醫(yī)療質量控制員。
其職責分述如下：
(一)一級管理部門職責：
1、醫(yī)療質量管理委員會職責：
(1)教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
(2)審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
(4)對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況、醫(yī)院感染質量情況和處理決定。
(6)對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質量控制辦公室職責：
(1)接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫(yī)療質量問題
(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報提出干預措施
(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
3、醫(yī)院感染管理委員會職責：
(1)認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。
(2)根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
(3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。
(4)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
(5)研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
(6)建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。
(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
(8)其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。
4、護理質量管理委員會職責：
(1)根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。
(2)審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。
(3)審核醫(yī)院各級護理崗位職責。
(4)確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。
(5)每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。
5、藥事管理委員會職責：
(1)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況
(2)依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。
(3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃;審核醫(yī)院新藥的購進。
(4)督導醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。
(5)組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
6、病案管理委員會職責：
(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質量控制的管理措施。
(2)定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質量書寫的規(guī)范要求。
(3)定期對病歷進行質量檢查。
(4)根據(jù)病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。
(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。
(6)對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。
7、輸血管理委員會職責：
(1)組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規(guī)。
(2)制定和修訂醫(yī)院有關輸血管理各項管理制度。
(3)審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程。
(4)指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用
(5)對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理
(6)不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調解決的問題。
(二)二級管理部門職責：
負責各分管領域醫(yī)療質量管理工作的組織領導，協(xié)助院長做好醫(yī)院醫(yī)療質量管理的協(xié)調、督導等工作。
(三)三級管理部門職責：
1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。
2、完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。
3、定期完成各委員會的安排。
4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。
5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。
6、每月在醫(yī)療管理委員會的協(xié)調下按時完成質量考核。
7、以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。
8、對醫(yī)療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。
9、對質量考核的結果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預措施。
(四)四級管理部門職責：
1、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
2、定期組織科室人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
3、按時參加醫(yī)療質量控制辦公室的會議，反映問題。
4、收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題，提出整改措施。
三、強化個人自我管理是實現(xiàn)醫(yī)院質量控制的源動力：
醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的`基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。
(一)對各級醫(yī)生的要求分述如下：
1、門診醫(yī)師：
(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。
(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
(5)具體用藥在病歷中記載。
(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。
(7)處方書寫合格。
(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a、建議專科就診;b、請上級醫(yī)師診治;c、收住院。
(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a、收住院;b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
(10)按�？剖罩尾∪恕�
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
質量指標：
(1)按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率;
(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計積累。
2、住院醫(yī)師：
(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。
(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
(6)按�？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。
(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。
(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。
(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
(11)病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3、主治醫(yī)師：
(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：
�、僭\斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。
(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
(7)按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和�？朴盟帯�
(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。
4、主任(副主任)醫(yī)師：
(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
(3)對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。
(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有： ①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。
未確診病人應有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。
危重病人應有：①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。
(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。
(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。
(7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。
(二)對護理人員的質量要求：
1、科護士長：
(1)按照護士長職責組織、協(xié)調科室護理人員的工作。
(2)對新入院患者必須見面兩次。
(3)組織科護士必須每日查房兩次。
(4)檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎護理情況。
2、接診護士：
(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。
(2)建立病歷冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。
(3)新入院患者在24小時內完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。
3、治療護士：
(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。
(2)嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。
4、夜班護士：
(1)必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。
(2)對新入患者完成一切準備和治療工作。
(3)按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。
(三)藥劑科工作人員質量要求：
1、藥房藥師：
(1)認真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時完成藥品的正確調配。
(2)對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫(yī)生聯(lián)系。
(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。
2、庫房藥師：
(1)及時完成藥品計劃的完成。(2)及時完成藥品的質量驗收。(3)及時完成藥品的下送。
3、臨床藥師：
(1)對科室危重病人的合理用藥及時與醫(yī)生護士溝通。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(3)對特殊病人的用藥必須建立藥歷。
(四)檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執(zhí)行。
(五)功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執(zhí)行。
(六)放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執(zhí)行。
(七)其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。
四、考核內容：
全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：
(一)門診醫(yī)療：
1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。
2、首診醫(yī)師：
(l)首診醫(yī)師負責制：
a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門(急)診病歷(每月檢查重點為病歷書寫質量)。
b、建議�？崎T診就診。
c、收住院。
(2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應：a、建議�？凭驮\;b、收住院。②新接診醫(yī)師應：a、收住院;b、門診治療。
(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。
(4)當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
(二)病房醫(yī)療：
1、24小時內完成：
(1)病人入院30分鐘內應給予初步處理。
(2)由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內完成住院病歷)。
(3)必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。
(4)急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。
2、入院三天內：
(1)確診者按診療常規(guī)進行。
(2)未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。
3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。
4、治療措施：
(1)藥物治療：
�、偎幬镞x擇：a、制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行;b、加強抗生素的合理使用。
�、谟盟幒笞⒁庥^察療效。
�、鄹鶕�(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。
④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
(2)手術治療：
�、傩g前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批。②按手術常規(guī)操作。③按診療常規(guī)做好術后處理。
(3)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。
5、轉歸：
(1)治愈--出院，�？崎T診隨訪。(2)好轉--�？崎T診隨訪。(3)未愈--患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。(4)死亡--24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。
6、出院：
(1)治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。
(2)好轉者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向患者交待�？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。
(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。
(4)管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。
注：
1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。
2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。
3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫(yī)務科及分管院長;對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。護理考核由護理部按照質量要求。其他質量按照各職能科或考核細則執(zhí)行。
五、考核方法和獎懲制度：
(一)由醫(yī)療質量管理委員會組織醫(yī)務科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫(yī)療科室進行考評，并將每月考評結果以《通報》形式下發(fā)各科室。對正在診療過程中的運行病歷、處方、孕產婦保健手冊、計生服務手術記錄表、各種申請報告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質量管理督查考核評價標準》內容逐項考核，每周隨機抽查并反饋;病歷主要由醫(yī)務科、護理部、信息科(病案室)負責每月抽查考評反饋。
(二)分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度及各科室醫(yī)療質量管理控制措施的落實情況。
1、按院《醫(yī)療質量管理督查考核評價標準》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標責任績效考核辦法》進行處罰。
2、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當年度先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。
3、門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良后果者，按醫(yī)院《醫(yī)療質量、業(yè)務工作督查考核獎懲制度》、《醫(yī)療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫(yī)療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關規(guī)定進行處罰。
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