五、組織實施

　　(一)加強組織領導。分級診療工作涉及面廣、政策性強，具有長期性和復雜性，各區(qū)、各級醫(yī)療機構要本著堅持不懈、持之以恒的原則，切實加強組織領導，將其作為核心任務納入醫(yī)改工作的總體安排，建立協(xié)調(diào)機制，明確任務分工，結合實際，研究制訂切實可行的實施方案。自2016年起，各區(qū)、各部門要將分級診療納入城市公立醫(yī)院綜合改革試點工作全面推進。

　　(二)明確部門職責。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構規(guī)劃、設置、審批和醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，明確雙向轉(zhuǎn)診制度，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，牽頭制定常見疾病入、出院和雙向轉(zhuǎn)診標準，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支付政策。發(fā)展改革部門要協(xié)調(diào)完善醫(yī)藥價格政策，落實分級定價措施。人力資源社會保障部門要推進醫(yī)療保險支付改革，完善細化醫(yī)保支付政策，完善績效工資分配機制。財政部門要在基礎設施建設、人才隊伍建設、信息化建設等方面落實財政補助政策。民政部門要配合衛(wèi)生計生部門做好醫(yī)養(yǎng)融合等接續(xù)性醫(yī)療服務。

　　(三)穩(wěn)妥推進試點。市、區(qū)衛(wèi)生計生部門要成立分級診療工作領導小組，堅持從實際出發(fā)，制定分級診療實施細則。各級醫(yī)療機構要進一步明確責任，設置專門機構負責轉(zhuǎn)診管理，提供預約轉(zhuǎn)診、病案交接和協(xié)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機構等服務，扎實推進分級診療工作。

　　(四)加強宣傳培訓。充分發(fā)揮公共媒體作用，廣泛宣傳疾病防治知識，促進患者樹立科學就醫(yī)理念，提高科學就醫(yī)能力，合理選擇就診醫(yī)療機構。加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力提升和分級診療工作的宣傳，提高群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和分級診療的認知度和認可度，改變就醫(yī)觀念和習慣，就近、優(yōu)先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。開展針對行政管理人員和醫(yī)務人員的政策培訓，把建立分級診療制度作為履行社會責任、促進事業(yè)發(fā)展的必然要求，進一步統(tǒng)一思想，凝聚共識，增強主動性，提高積極性。

　　【2016衛(wèi)生院分級診療實施方案2】

　　為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展,使二級以上醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間形成業(yè)務聯(lián)動、優(yōu)勢互利、疾病診治連續(xù)化管理機制，緩解“看病難、看病貴”問題。根據(jù)浙江省人民政府辦公廳《關于開展分級診療推進合理有序就醫(yī)的試點意見》(浙政辦發(fā)[2016]57號)、省衛(wèi)生計生委 省人力社保廳 省發(fā)改委等五部門《關于印發(fā)浙江省分級診療試點工作實施方案的通知》(浙衛(wèi)發(fā)[2016]88號)文件要求，結合我市實際，特制訂本方案。

　　一、工作目標

　　引導患者合理流動，提高醫(yī)療效率，形成分工合理、服務規(guī)范、資源共享、科學有序的就醫(yī)格局，進一步滿足群眾不同層次醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，減輕病人負擔，為居民提供綜合、連續(xù)、有效、便捷、經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務。同時強化基層醫(yī)療機構能力建設，提高技術水平和服務質(zhì)量，促進各級各類醫(yī)療機構充分發(fā)揮自身功能，努力實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的目標。二級及以上醫(yī)院市外轉(zhuǎn)出率在2015年控制在10%。

　　二、分級診療原則與轉(zhuǎn)診程序

　　為完善分級診療模式，須建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”機制�；鶎邮自\指在鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)或社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室);雙向轉(zhuǎn)診分縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診：縱向轉(zhuǎn)診為基層醫(yī)療機構與市內(nèi)二級以上醫(yī)療機構之間的雙向轉(zhuǎn)診，以及市內(nèi)二級以上醫(yī)療機構與市外三級醫(yī)療機構因整體診療水平差別而進行的轉(zhuǎn)診;橫向轉(zhuǎn)診是二級以上同級別的醫(yī)療機構之間因?qū)？铺厣�不同而進行的轉(zhuǎn)診。

　　(一)雙向轉(zhuǎn)診原則

　　1.患者自愿的原則。從維護病人利益出發(fā)，充分尊重患者以及家屬的選擇權，切實當好患者的參謀。

　　2.分級診治的原則。一般小病、常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的常規(guī)診治及一般康復、臨終關懷在社區(qū);急、危、重癥診治在上級醫(yī)院。市內(nèi)首診以就近為原則，通過醫(yī)保政策調(diào)節(jié)。

　　3.特色有效性原則。根據(jù)患者的病情及醫(yī)院整體診療水平，有選擇的將病人轉(zhuǎn)至�？�、專病有特色診治能力的醫(yī)院，提高診治的有效性。

　　4.資源共享的原則。做到檢查結果通用，避免不必要的重復檢查，降低醫(yī)療成本和病人費用。

　　5.連續(xù)管理的原則。建立起有效、嚴密、實用、暢通的上下轉(zhuǎn)診通道，為病人提供整體性、連續(xù)性的醫(yī)療服務。

　　(二)雙向轉(zhuǎn)診條件

　　上轉(zhuǎn)條件：

　　除急診搶救外，基層醫(yī)療機構應將下列患者上轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)療機構進行治療：急、慢性疾病病情較危重的病例;診斷不明確，不能確診的疑難復雜病例;超出本機構核準診療登記科目的病例，因技術、設備、藥物條件限制或其它原因不能處理的病例;基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構難以實施有效救治的病例;其他需要住院治療的傳染病病例。

　　下轉(zhuǎn)條件：

　　二級以上醫(yī)療機構應將下列患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構進行后續(xù)治療、康復或護理：各種急、危、重癥患者經(jīng)救治后病情穩(wěn)定進入康復治療期的病例;診斷明確，需要長期康復治療的慢性病病例;自愿要求轉(zhuǎn)回社區(qū)后續(xù)治療或康復的病例;基層醫(yī)院能有效治療的一般常見病、多發(fā)病病人。傳染病人經(jīng)治療后癥狀緩解或癥狀較輕，且已解除隔離期需恢復治療的病例。

　　(三)分級診療轉(zhuǎn)診程序

　　1.應遵循“基層醫(yī)療機構→市內(nèi)二級以上醫(yī)療機構→市外三級醫(yī)療機構” 的轉(zhuǎn)診程序。

　　2.轉(zhuǎn)診辦理程序。經(jīng)基層醫(yī)療機構確認無法診治的疾病，由基層醫(yī)療機構辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《義烏市醫(yī)療機構雙向轉(zhuǎn)診單》(見附件1)，并經(jīng)首診醫(yī)師簽字(鼓勵有條件單位實施簽約醫(yī)師負責)、單位蓋章后轉(zhuǎn)市內(nèi)二級以上醫(yī)療機構。在市內(nèi)二級以上醫(yī)療機構無法診治的疾病，需要轉(zhuǎn)到市外診治的患者，由市內(nèi)二級以上醫(yī)療機構辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《轉(zhuǎn)診證明》，并經(jīng)市醫(yī)保處備案后轉(zhuǎn)市外治療。

　　在市內(nèi)二級以上醫(yī)療機構治療的患者，對診斷明確，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，可在基層醫(yī)療機構進行治療和康復的，應轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構，并填寫《義烏市醫(yī)療機構雙向轉(zhuǎn)診單》。

　　三、保障措施

　　(一)健全機制 體現(xiàn)分級診療利民效果

　　1.健全轉(zhuǎn)診服務機構。二級以上醫(yī)療機構須按《關于加強綜合醫(yī)院全科醫(yī)療科設置的通知》(浙衛(wèi)發(fā)[2013]155號)文件要求設置全科醫(yī)療科，為患者提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性的治療，并負責與中心衛(wèi)生院開展雙向轉(zhuǎn)診。中心衛(wèi)生院也應設立雙向轉(zhuǎn)診服務科室，選派專人負責雙向轉(zhuǎn)診工作。

　　2.完善預約診療服務機制，推進區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務。二級以上醫(yī)療機構須擴大網(wǎng)上、電話預約的專家門診號源，同時試行大型儀器檢查預約向基層醫(yī)療機構開放，方便基層首診病人預約掛號、檢查，實現(xiàn)預約診療進社區(qū)工作。逐步推廣醫(yī)療資源區(qū)域協(xié)同服務，現(xiàn)階段實行二級以上醫(yī)療機構檢驗檢測結果互認，不得進行重復檢查檢驗，以降低醫(yī)療服務費用。待建立區(qū)域醫(yī)學影像診斷、檢驗、病理等中心后，實行全市檢驗檢測資源共享與結果互認。

　　3.強化轉(zhuǎn)診服務。對于需要轉(zhuǎn)診的患者，實行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構負責制，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構負責預約聯(lián)系轉(zhuǎn)診事宜(即聯(lián)系就診科室、專家號或普通號、住院等)，使患者感受到分級診療的優(yōu)越性和便利性;轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先獲得轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構的門診與住院、大型儀器檢查服務，減少轉(zhuǎn)診病人的排隊等候時間。轉(zhuǎn)診時完整填寫“義烏市醫(yī)療機構雙向轉(zhuǎn)診單”，并經(jīng)單位加蓋公章后轉(zhuǎn)診，保存“轉(zhuǎn)院存根”單，做好登記。接診單位對轉(zhuǎn)院病人做好登記，在接收患者住院時，有責任提醒患者出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，之后辦理住院手續(xù)。特殊、急、危、重癥患者除外;各級醫(yī)療機構要根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和病人的病情收治病人，不得以任何理由推諉和截留病人。

　　(二)多措并舉 提升基層醫(yī)療服務能力

　　1.推行全科醫(yī)生簽約制度。通過全科醫(yī)生(責任醫(yī)生)與居民簽訂健康管理和服務合同，簽約的醫(yī)生應給居民提供預防、保健、治療的一體化服務，建立居民電子健康檔案，指導居民合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。

　　2.控制醫(yī)療費用和平均住院日。將均次門診(住院)費用及平均住院日列入績效考核指標體系，加強管理。各中心衛(wèi)生院應加強門診及住院醫(yī)療費用控制，均次門診(住院)費用增長率控制在5%以內(nèi)。

　　3.試行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度。根據(jù)省衛(wèi)計委醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關規(guī)定，鼓勵我市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，充分發(fā)揮二級以上醫(yī)療機構優(yōu)質(zhì)人才資源，強化基層醫(yī)療機構醫(yī)療水平。試行放開具有中級以上(含中級)醫(yī)學專業(yè)技術任職資格，從事同一專業(yè)臨床工作5年以上，身體健康，能夠勝任醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作，最近連續(xù)兩個周期醫(yī)師定期考核合格的臨床、口腔和中醫(yī)類別的醫(yī)生可申請多點執(zhí)業(yè)，第二執(zhí)業(yè)地點限社區(qū)衛(wèi)生服務中心(中心衛(wèi)生院)或服務站。

　　4.加大公立醫(yī)院牽手社區(qū)力度。進一步強化牽手社區(qū)工程的實施力度。根據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心功能和要求，選派專家定期到基層醫(yī)療服務機構坐診、查房，協(xié)助處理疑難病癥，并開展專題講座、管理指導檢查等，幫助基層醫(yī)療機構提高醫(yī)療質(zhì)量、技術水平和管理能力。同時基層醫(yī)療機構每年選派醫(yī)務人員采取長期進修或短期培訓的方式到上級醫(yī)院學習，不斷提升自身業(yè)務素質(zhì)、診療水平和服務質(zhì)量。對按規(guī)定牽手支援社區(qū)(住院醫(yī)生規(guī)范化培訓期滿支援社區(qū))的醫(yī)生，在職稱晉升時，醫(yī)院應予優(yōu)先聘用。

　　5.探索構建醫(yī)聯(lián)體制度。鼓勵有意向的二級以上醫(yī)療機構與中心衛(wèi)生院簽約，探索組建醫(yī)聯(lián)體或?qū)嵭胁》客泄堋Ｍㄟ^構建從上至下的醫(yī)聯(lián)體或病房托管，將二級以上醫(yī)療機構與基層醫(yī)療機構整合起來，統(tǒng)一地進行管理和運作，從而有效地實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、合理配置資源。

　　(三)醫(yī)保保障 形成合理就醫(yī)秩序

　　1.實行各等級醫(yī)療機構階梯式的住院起付標準。如參保人員在市內(nèi)基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院起付標準為500元，市內(nèi)三級甲等綜合性醫(yī)療機構為1000元，市內(nèi)其它定點醫(yī)療機構為800元，市外醫(yī)療機構為1500元。

　　2.實行各等級醫(yī)療機構多層次的住院報銷比例。如起付標準以上的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民小額參保人員按基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構72%、其它定點醫(yī)療機構62%比例報銷;大額參保人員按基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構85%、其它定點醫(yī)療機構75%比例報銷�！吧限D(zhuǎn)下”方式轉(zhuǎn)診至基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院治療，不重復做常規(guī)入院檢查，取消住院報銷起付線。逐步建立差異化轉(zhuǎn)診報銷政策，未經(jīng)中心衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診即到本市二級及以上醫(yī)院住院者在原有基礎上降低5%報銷。

　　3.實行各等級醫(yī)療機構差別化的普通門診支付。如參保人員在基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診就診報銷比例為52%(其中一般診療費按70%比例報銷)，在其它定點醫(yī)療機構報銷比例為18%。特殊病種病人門診報銷僅限本市各定點醫(yī)療機構有效(本市無診治條件的除外)。

　　4.實行轉(zhuǎn)外就醫(yī)控制制度和差異化的自付標準。參保人員經(jīng)備案轉(zhuǎn)院(限金華、杭州、上海三級定點醫(yī)療機構，異地聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)療機構和其他協(xié)議化管理的醫(yī)療機構)發(fā)生的醫(yī)療費用，先個人自付10%，未經(jīng)備案的先個人自付20%;經(jīng)備案到上述以外的定點醫(yī)療機構先個人自付20%，未經(jīng)備案的先個人自付30%后，再按相關規(guī)定報銷結算。

　　(三)醫(yī)藥支持 保證患者治療連續(xù)性

　　二級以上醫(yī)院應加大基層醫(yī)療機構用藥目錄藥品的使用比例，并將納入醫(yī)院考核指標，以保證患者回到基層繼續(xù)治療時，用藥能夠持續(xù)。并試行藥品備案采購制度，為將雙向轉(zhuǎn)診落到實處，基層醫(yī)療機構可按上級醫(yī)療機構治療方案和臨床需要，采取備案采購方式采購藥品。

　　(四)信息支撐 方便分級診療實施

　　加快分級診療信息化建設，逐步推進醫(yī)療機構信息網(wǎng)絡和醫(yī)保經(jīng)辦機構信息網(wǎng)絡互連互通，分級診療模塊建成后實行網(wǎng)上預約轉(zhuǎn)診。

　　四、實施步驟

　　1.實施準備階段： 10月底至11月15日，各單位成立領導小組，明確各環(huán)節(jié)責任人，完成轉(zhuǎn)診機構、預約平臺建設及轉(zhuǎn)診相關事宜準備。

　　2.宣傳動員階段：11月15日起在全市范圍開展宣傳動員，各級醫(yī)療機構要充分利用各種媒體進行分級診療制度的廣泛宣傳，要召開各種會議、印發(fā)宣傳單向廣大群眾宣傳分級診療的好處與做法，使廣大群眾自覺參與分級診療制度的實施。同時對醫(yī)院(衛(wèi)生院)行政、醫(yī)務人員進行分批培訓，認真做好各項技術準備，領會實施要求、流程。

　　3.全面實施階段：12月全市開展分級診療工作。

　　五、工作要求

　　1.加強組織領導。成立義烏市醫(yī)療機構分級診療工作領導小組(詳見附件)。負責對醫(yī)療機構分級診療制度設計、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作，建立定期督導機制。各醫(yī)療機構要將分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度作為推進醫(yī)改工作的重要任務來抓，進一步提高認識，強化領導，狠抓落實，要按照“簡化手續(xù)、縮短時間、提高效率、方便群眾”的總體要求，建立配套措施及管理制度，確保分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度健康穩(wěn)定運行。

　　2.加大宣傳力度。各級各類醫(yī)療機構要充分利用各種媒體進行分級診療和醫(yī)保新政策的廣泛宣傳，一是向廣大醫(yī)務人員宣傳分級診療和醫(yī)保新政策的好處與做法，使廣大醫(yī)務人員主動參與分級診療制度的實施。二是向廣大群眾宣傳分級診療和醫(yī)保新政的優(yōu)惠措施，使廣大群眾自覺參與分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的實施。強化正面宣傳，引導群眾合理預期，為順利實施分級診療和雙向轉(zhuǎn)診營造良好的社會氛圍。

　　3.強化督導檢查。市衛(wèi)生局將加強分級診療督導檢查，研究解決工作中存在的困難和社會各界反映的問題，適時對分級診療制度的運行情況進行全面評估，確保分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度平穩(wěn)運行;建立健全分級診療信息報送制度，定期匯總轉(zhuǎn)診病人情況，形成轉(zhuǎn)診情況分析報告，并逐步納入醫(yī)療機構年度目標任務考核體系，督促各醫(yī)療機構嚴格落實分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度;各醫(yī)療機構要強化內(nèi)部管理，加快提升醫(yī)療服務水平，嚴格落實分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，確保政策不打折扣，把分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行好、落實好。

　　分級診療實施過程中出現(xiàn)的問題，由衛(wèi)生局會同有關部門統(tǒng)一負責解釋。